Landstinget i Kalmar Län

Ansökan om förhandsbedömning

Datum:
FHB: Hjälp

Behandlare

Klinik


Namn


Adress


Telefon
Epost 

Patientuppgifter

Personnummer  


Namn

Bedömningen avser behandling

Nödvändig tandvård enl 8a § TvL kategori Tandvård pga långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning
N Kort nr grupp F Kort nr grupp
Tandvård som led i kortvarig sjukdomsbehandling enl. grupp
S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 O Barntandvård(privat)
Anamnes, diagnoser, behandlingsplan och prognos

Åtgärd
 
 
 
 
Kostnad
18
17
16
15
14
13
12
11
 
21
22
23
24
25
26
27
28
ÖK
Åtgärd
 
 
 
 
Kostnad
48
47
46
45
44
43
42
41
 
31
32
33
34
35
36
37
38
UK
Bifogat material via posten

Total behandlingskostnad:

Vårdgivarens namnteckning
Utskriven och undertecknad ansökan skickas till
Beställarenheten för Tandvård
Box 601
391 26 Kalmar